Votre Prénom/Nom

Adresse

Code postal/ VILLE

Mairie

Adresse

Code postal/Ville

Fait à [votre ville], le [précisez la date].

Objet : Demande d’extrait d’acte de naissance

Madame, Monsieur,

Je vous remercie de bien vouloir me faire parvenir un extrait de mon acte de naissance.

 Je suis né le [indiquez votre date de naissance].

Merci de me l’envoyer à l’adresse en en-tête.

Dans l’attente, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

 [Votre signature]