Votre Prénom/Nom

Adresse

Code postal/ VILLE

Banque de France

Commission de surendettement

Adresse

Code postal/ Ville

Fait à [votre ville], le [précisez la date].

Objet : Dépôt d’un dossier devant la Commission de surendettement.

Madame, Monsieur,

Par la présente je vous demande de bien vouloir m’admettre au bénéfice de la procédure de traitement des situations de surendettement. En effet, suite à [indiquez l’évènement qui a provoqué votre situation], je ne suis plus en mesure de régler la totalité de mes charges.

Celles-ci s’élèvent à [indiquez le montant de vos charges] et mes revenus sont de [indiquez le montant de vos revenus].

Vous trouverez ci-joint le formulaire dûment rempli avec les justificatifs demandés.

Dans l’attente, je  vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

[Votre signature]