Votre Prénom/Nom

Adresse

Code postal/ VILLE

Casier judiciaire national

 44317 Nantes Cedex 3

Fait à [votre ville], le [précisez la date].

Objet : Demande d’extrait de casier judiciaire

Madame, Monsieur,

Par la présente je vous demande de bien vouloir me faire parvenir un extrait de mon casier judiciaire à l’adresse indiquée en en-tête. Pour information, je suis né le [indiquez votre date de naissance] à [indiquez votre lieu de naissance].

Dans l’attente, je  vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

[Votre signature]