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Fait à [votre ville], le [précisez la date].

Objet : Lettre désistement pour un chèque perdu

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) [votre nom et prénom], bénéficiaire du chèque N°[indiquez le numéro du chèque] d’un montant de [indiquez le montant en lettres et sa devise] soit d’un montant de [indiquez le montant en chiffre et sa devise] tiré sur le compte [nom de la banque] et émis le [date d’envoi].

Ce chèque ne m’est jamais parvenu.

Si toutefois, il viendrait à être retrouvé, je m’engage à vous le renvoyer et à ne pas le présenter à l’encaissement.

Je vous prie d’accepter, Madame, Monsieur, l’expression de mes respectueuses salutations.

 [Votre signature]