Votre Prénom/Nom

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[Nom de la société ou association ou Nom prénom]

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Code postal/ Ville

Fait à [votre ville], le [précisez la date].

Objet : Demande de résiliation au sujet de [indiquez le sujet de votre résiliation]

Madame, Monsieur,

J’ai souscrit auprès de votre [société] un abonnement/une adhésion le [indiquez la date de signature du contrat], afin de recevoir [indiquez le produit ou service concerné].

Par la présente je vous demande de bien vouloir prendre en compte ma demande de non renouvellement. Conformément à vos conditions générales mon abonnement/adhésion prendra fin le [indiquez la date de fin de votre abonnement/adhésion].

Je vous remercie de bien vouloir me confirmer la prise en compte de ma demande.

Je  vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

[Votre signature]