Votre Prénom/Nom

Adresse

Code postal/ VILLE

[Nom de votre assureur]

Adresse

Code postal/ Ville

Fait à [votre ville], le [précisez la date].

Objet : Déclaration de sinistre couvert par le contrat de responsabilité civile n° [indiquez le numéro de votre police d’assurance]

Madame, Monsieur,

En date du [indiquez la date du sinistre], j’ai [décrivez le sinistre survenu].

En effet, il s'avère que [décrivez les faits à l'origine du sinistre et la manière dont vous l’avez provoqué].

Étant entièrement responsable,  je souhaite faire jouer ma responsabilité civile afin de réparer ma faute. Je reste à votre disposition pour toutes informations complémentaires.

Je  vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

[Votre signature]